Dialyse & hemodialyse
L'hémodialyse épure le sang des déchets azotés et de l'eau en excès lorsque les reins ne fonctionnent plus → en 4h, 3 fois par semaine. La fistule artérioveineuse (FAV) est l'abord vasculaire privilégié : c'est un bien précieux pour le patient, à protéger absolument. Ne jamais faire de tension artérielle ni de prélèvement du côté de la FAV.
🎯 Pourquoi ce soin ?
Suppléance rénale en cas d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) ou d'insuffisance rénale aiguë sévère. Le rein artificiel (dialyseur) filtre le sang par diffusion à travers une membrane semi-perméable. Séance standard : 4h, débit sanguin 250-400 mL/min, 3×/semaine. Objectifs : éliminer urée, créatinine, kaliémie, eau en excès (ultrafiltration).
📦 Matériel nécessaire
- Générateur d'hémodialyse + dialyseur adapté au patient
- Lignes sanguines (artérielle + veineuse)
- Seringue d'héparine (anticoagulation du circuit extracorporel)
- Aiguilles de dialyse (taille selon protocole service)
- Antiseptique + compresses stériles pour la ponction FAV
- Gants stériles, champ stérile
- Tensiomètre (côté OPPOSÉ à la FAV), thermomètre, saturomètre
- Pèse-patient (calcul de l'ultrafiltration)
- Fiche de surveillance de séance
🔢 Étapes
Avant la séance
- Peser le patient : comparer au poids sec (poids cible défini par le néphrologue sans surcharge hydrique) → calcul de l'ultrafiltration de la séance (ex : patient pèse 63 kg pour un poids sec de 61 kg → retirer 2 L sur 4h)
- Évaluer la FAV :
- Inspecter (hématomes, rougeur, signe d'infection, anévrisme)
- Palper le thrill (frémissement vibratoire sous les doigts) → si absent = occlusion possible
- Ausculter le souffle (bruit de flux continu au stéthoscope) → absence de souffle = FAV non perméable → prévenir immédiatement le néphrologue
- Prendre constantes de référence (PA côté OPPOSÉ à la FAV, FC, T°, poids)
- Préparer le générateur selon protocole (amorçage, héparine)
Ponction de la FAV
- SHA + gants stériles, champ stérile
- Antisepsie de la FAV (chlorhexidine alcoolique, laisser sécher)
- Ponction des 2 aiguilles (artérielle en amont = rouge, veineuse en aval = bleue) selon la technique du service (rotation des sites de ponction pour préserver la FAV)
- Vérifier le retour sanguin, fixer les aiguilles
- Connecter les lignes, démarrer le générateur selon les paramètres prescrits (débit, ultrafiltration, durée, héparine)
Pendant la séance
- Surveiller toutes les 30 minutes : PA, FC, T°, poids (calcul en continu), alarmes du générateur, point de ponction
- Surveiller les complications :
- Hypotension per-dialyse (la + fréquente) → position Trendelenburg, bolus NaCl ou albumine, réduire l'ultrafiltration
- Crampes musculaires → bolus NaCl 0,9 % hyper-concentré ou réduire l'ultrafiltration, massage
- Troubles du rythme (hypokaliémie en fin de séance)
- Réaction allergique au dialyseur (rare)
Fin de séance
- Restitution du sang (rinçage du circuit avec NaCl 0,9 %)
- Retrait des aiguilles → compression manuelle 5-10 min sur chaque point de ponction jusqu'à hémostase complète
- Peser le patient : comparer au poids prédit → noter l'écart
- Prendre les constantes de sortie
- Tracer dans le dossier : paramètres de séance, constantes, incidents, poids avant/après, tolérance
⚠️ Points de vigilance
La fistule artérioveineuse est l'accès vital du patient dialysé → parfois le seul utilisable. Toute compression (brassard tensionnel), ponction veineuse ou injection côté FAV peut entraîner une thrombose ou une infection → perte définitive de la fistule. Marquer clairement le bras dans le dossier et prévenir tous les soignants.
FAV sans frémissement palpable ni souffle auscultable → thrombose probable → prévenir immédiatement le néphrologue. Une thrombose prise en charge en moins de 6h peut être désobstruée (thrombolyse, radiologie interventionnelle). Au-delà, la FAV est perdue.
Complication la plus fréquente (20-30 % des séances). Signes : PA effondrée, vertiges, nausées, crampes. Conduite : position déclive (Trendelenburg), réduire ou stopper l'ultrafiltration, bolus NaCl, prévenir le médecin. Ne jamais ignorer une hypotension en dialyse.
L'anticoagulation du circuit par héparine persiste quelques heures après la séance → surveiller les points de ponction, les hématomes, tout saignement inhabituel.
📌 Les 3 choses à retenir
- "Bras FAV = zone interdite pour tout autre soin" → pas de TA, pas de prise de sang, pas d'injection, pas de montre serrée : protéger la FAV à tout prix
- "Thrill + souffle = FAV perméable" → palper et ausculter avant chaque séance ; absence = urgence néphrolagie
- "Poids sec = objectif de la séance" → peser avant et après, l'ultrafiltration est calculée sur cet écart ; ne pas sur-déshydrater (hypoTA) ni sous-déshydrater (surcharge)
🔗 Voir aussi
Balance hydrique · VVP · Bilans sanguins